서식_기관방문 신청서

기관방문 신청서
신청자		신청자 (또는 기관명)						연락처
		소속기관명 (또는 학교명)
		소속부서 (또는 소속학과)
방문자 명단		이름		연락처		이름						연락처
						방문인원						총 명
희망방문일시		년 월 일				시 분부터 시 분까지
희망방문부서 (복수선택가능)		□복지관 전체			□운영지원					□사례관리
		□서비스제공			□지역조직					□노인맞춤돌봄서비스· 응급안전안심서비스
주요방문목적
질문 및 요청사항
개인정보수집에 관한 동의서		▪ 개인정보의 수집: 기관방문 신청결과 통보 및 허위광고 방지 ▪ 수집하는 개인정보의 항목: 필수정보(성명, 연락처, 소속기관, 이메일주소, 직책) ▪ 정보제공 목적: 기관방문자 조회, 통계작성 등의 목적 ▪ 정보제공 대상: 복지관, 정부, 지자체 귀하는 개인의 필수 및 선택정보 수집 이용에 동의하십니까? 동의하지 않으실 수 있으며 동의거부시에도 신청은 가능하지만 복지관에서 제공하는 안내서비스는 제한될 수 있습니다. (단 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 신청불가)												□동의함 □동의하지 않음
		2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의안내 ▪ 개인정보제공대상: 정부, 지자체 ▪ 개인정보의 수집.이용 목적: 기관방문자 통계작성 등의 목적으로 기관방문 현황요청시 제출 ▪개인정보의 보유.이용기간: 서비스 신청일로부터 3년 ▫ 위와같이 개인정보수집 및 제3자 제공에 동의하십니까? 동의하지 않으실 수 있으며 동의 거부 시에도 신청은 가능하다 복지관에서 제공하는 안내 서비스는 제한될 수 있습니다.												□동의함 □동의하지 않음
※기간방문일정은 기관의 사정에 의해 변경될 수 있습니다. 위와 같이 삼보사회복지관 방문을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인: (인 또는 서명)
처리 사항	실제 방문일시		년 월 일 ( 시 분부터 시 분까지)				담당		과장				부장		관장
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